睡眠呼吸中止症:義美進修小報告(不是義美小泡芙喔!)

作者:徐英碩醫師(新光醫院耳鼻喉科)

義美進修小報告

睡眠呼吸中止症的診斷技巧及手術進展日新月異,本次有幸由新光醫院侯勝茂院長侯勝博主任大力支持出國學習,到美國跟隨教授Ofer Jacobowitz以及到義大利跟隨教授Claudio Vicini,對睡眠呼吸中止的診斷及治療有了全新的認識。


Prof. Ofer Jacobowitz(左)and Prof Claudio Vicini(右)

睡眠呼吸中止症為什麼有可能需要接受手術?

許多人是無法接受睡覺時需要配戴呼吸器的,畢竟每天晚上都要變身成黑武士並不好玩。
根據最新的研究顯示,中年人若是罹患嚴重的睡眠呼吸中止症,但又無法接受夜間睡覺時需要配戴陽壓呼吸器(CPAP)的時候,接受手術可以明顯增加生活品質。雖然比較花錢(花10421美元可以增加一年較有品質的生活),但還算經濟實惠(cost-effectiveness)。
當然這是美國的研究,放在台灣當然就更加經濟實惠了。(光手術費就差了三十倍。)

最新的手術選擇有那些?

雖然新不一定是好,但是在許多前輩的努力之下,新一代的手術確實解決了很多施行傳統手術術後容易遇到的問題,如容易復發或沒效,吃東西容易嗆到,甚至因為瘢痕組織的關係術後更嚴重。以下先大概介紹一下此行學到的一些經典且重要的手術。

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側咽成形術(lateral pharyngoplasty)

顎後空間(retropalatal area)的手術目標已經從前後徑的擴大,進展到側徑及前後徑的同時擴大,以達到更好的手術效果。
因此對於側咽壁的重要解剖構造,如顎咽肌(palatopharyngeal muscle),上咽縮肌(superior constrictor muscle),莖突咽肌(Stylopharyngeus muscle)翼突下頷縫(pterygomandibular raphe)及舌咽神經(glossopharyngeal nerve)的相關位置及交互關係需要有更深入的了解,同時需要巧妙利用冷觸汽化棒(Coblator)以降低術後疼痛及手術併發症。


接受側咽成形術開刀後的門診內視鏡檢查,可見顎後空間的側徑明顯變寬,同時兩側的前後徑也變大。

免打結倒鉤線移位咽成形術(barbed repostion pharyngoplasty,BRP)

顎咽成形術的過程中,最花時間的步驟往往是將顎咽肌轉位縫合固定至側咽壁的過程。因此將使用在顏面整形埋線拉提的倒鉤線(Barbed suture)用在移位咽成形術,可以大大的節省手術時間,且倒鉤線不易吸收的特性亦能減少術後縫線脫落的機會。


雙頭有針的倒鉤線

經口機器手臂舌根縮減術(TORS tongue base reduction)

談到舌根縮減治療呼吸中止,機器手臂是最強而有力的武器。經由高解析立體攝影鏡頭的放大及適當的機器手臂配置,原本狹窄的下咽空間之解剖構造能清楚地展現,還能與助手配合,方便確實的施行雙極電燒及止血夾止血。此手術較為侵襲性,因此舌根的重要解剖構造如舌下動脈(sublingual artery),舌下神經(hypoglossal nerve)等的相關位置務須了解,和助手的默契配合也很重要。


團隊合作是機器手臂手術成功的最重要關鍵

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這麼多種手術,哪一種適合我?

好的手術成功的關鍵不只在於技術,更在於術前選擇合適的病人。我認為最好的選擇方法是根據術前的藥物誘導睡眠內視鏡(DISE)的分析研究,找出術後成功率較高的病人的個別特徵,或是成功率較低而需要更多不同手術輔助的病人

對於手術成功的定義,各家略有不同。我想改善睡眠品質跟白天嗜睡的症狀是最重要的。由於隨著年齡的增長,呼吸道肌肉的張力會下降,所以開完刀幾年之後症狀又復發的人並不在少數(或是開完刀睡眠品質好,就開始大吃大喝,結果變胖了症狀又回來)。所以長時間的術後追蹤是很重要的。

開完刀還是打呼怎麼辦  

 

對於術後仍有症狀的人,可以追蹤一次藥物誘導睡眠內視鏡除了看看是否還有殘餘的上呼吸道解剖位置仍有阻塞,也可以在檢查過程中看看其他保守治療的效果,如是否需要戴牙套和如何改善睡眠姿勢等等,這些應該都是治療成功的關鍵。

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