流言追追追：睡眠呼吸中止症第一線跟最好的治療就是戴陽壓呼吸器嗎? - 新光吳火獅紀念醫院耳鼻喉科主治醫師徐英碩

先講結論

陽壓呼吸器(CPAP)並不是治療睡眠呼吸中止症的首選，也不是所謂的黃金標準。充其量，只是其中一種治療方式而已。

對陽壓呼吸器療效的錯誤想像

不知道陽壓呼吸器長什麼樣子的人，請點這裡。

我們醫生，常跟病人說，甚至自己也認為，陽壓呼吸器有五成以上病人能接受，而且有戴的話，病人晚上就不會呼吸中止，整晚就睡的好，AHI（睡眠呼吸中止次數）就是0。還有，戴了陽壓呼吸器之後能夠對心血管疾病有保護作用，避免將來發生心肌梗塞甚至因為心臟病猝死的情形。

我必須先聲明，其實我並不是呼吸器的反對者，相反地，我非常喜歡介紹病人使用呼吸器，現在的陽壓呼吸器體積只跟一台筆記型電腦差不多大，幾乎沒有噪音，又有加濕的功能避免你口乾，還可以根據你睡覺時呼吸阻塞程度自動調節壓力的大小。只要病人願意使用，我只要幫他們推薦好的廠商，基本上就可以馬上解決病人的問題。

就好像近視就配眼鏡，重聽就戴助聽器，有睡眠呼吸中止的話就戴陽壓呼吸器，免開刀，一開始使用馬上生效，病人的睡眠品質馬上得到改善，早上起床以後馬上變的有精神，很美好，不是嗎？

實證醫學的角度

首先先來看陽壓呼吸器的接受度，願意接受每天戴呼吸器睡覺的病人，是否真的有五成以上？

這是德國一間醫學中心回頭追溯院內醫師開立陽壓呼吸器治療的病人，一開始有750個，追蹤一年半以後，竟然只剩下82個人(約11%)有在持續配戴和追蹤[1]。

想到呼吸器，撇開在電視上，病人插著管子的印象不說，戴著面罩產生的悶塞感，攜帶的不方便(尤其是對很多事業做很大的空中飛人來說)，以及睡覺時需要找地方插電 (對露營者很麻煩)等等都是令人望而生畏的因素。難怪另外也有人報告說:有一半以上的人試戴第一個星期之後就放棄了，而剩下的一半在三年以後放棄的也有到一半，也就是治療三年之後能夠接受呼吸器甚至只有四分之一!遠比我們想像中的一半病人還要少[2]!

有人可能會質疑會不會是價錢的因素，但是美國跟加拿大的保險系統跟我們不同，只要你診斷出是睡眠呼吸中止症，保險會馬上給你一台陽壓呼吸器，至少讓你戴六個月。就算不用錢，就算沒有噪音，病人願意持續去使用呼吸器的比率，還是這麼的低。

而且保險公司也不笨，只要你沒有持續去醫生那裡追蹤，保險公司是會來把機器收回去的，也就是說，如果你沒有回診，你大概就是真的沒有在戴了。

另外這篇針對中國老年人所做的研究也呼應了這個事實:一年之後能接受繼續配戴呼吸器的病人只剩21% ![3]

小結:真正能夠接受長期配戴陽壓呼吸器的人，其實不到五成，一到三成而已。

陽壓呼吸器能讓呼吸中止不見嗎？

每當我詢問買了呼吸器之後的病人，你的陽壓呼吸器戴得怎麼樣啊，他們都會說，很好啊很好啊，很舒服啊！

但是當我細問：不錯喔，那你每天晚上戴著它睡覺幾個小時？他們都會露出不好意思的笑容說：沒有啦！大概三四個小時吧！或是說，我半夜醒來尿個尿就拿掉啦，總不可能半夜再戴回去吧！

所以我們現在面臨到一個很現實的問題：姑且不論戴著呼吸器的時候是不是真的就不會呼吸中止了，以正常一個晚上至少七個小時的睡眠來說，只戴三四個小時呼吸器，真的有用嗎？

就算有規則使用呼吸器，如果不是整晚配戴，而是戴一戴就拿下來，呼吸中止並不會完全消失。[1]。

於是前面提到過的加拿大研究者做了一個簡單的計算[1]：追蹤真的有在規則使用呼吸器的病人的配戴時間。

雖然這些人平均一個晚上睡眠時間有6.5小時，但是這些超級認真的病人平均一個晚上佩戴的時間也只有4.6小時。他們在睡眠中心試戴呼吸器的時候可以平均把每小時的睡眠呼吸中止指數降到2.4次，理想狀態下，如果他們在家裡佩戴呼吸器的時候沒有漏氣，或是因為翻個身就戴歪掉，我們可以假設他們在這有戴呼吸器的4.6小時中，呼吸中止次數就是2.4次。但是他們在沒有戴呼吸器的這個大約兩小時的時間，呼吸中止次數應該是跟原來一模一樣的。

所以事實上對這些人來說，他們每天晚上的呼吸中止次數其實算起來應該是平均11.9次，(正常人每晚呼吸中止次數小於5次)，並沒有完全讓你的睡眠呼吸中止消失。

用呼吸器消除呼吸中止所需配戴的時間比例曲線

另外有人算出[4]，如果想要治癒睡眠呼吸中止症，也就是每晚睡眠呼吸中止次數少於5次的話，對於中重度呼吸中止的病人來說，（以上一篇文章的35.6次來說），至少需要92%以上的睡眠時間都要戴著呼吸器(6小時以上)才行，可以說是一點都放鬆不得。

戴起來更舒適就不會把它拿掉嗎？

既然晚上佩戴呼吸器的時間這麼重要，那麼將來有沒有機會藉由改善機器和面罩的設計，讓病人晚上戴起來更舒適而不會把它拿掉呢？

下圖來自一篇meta analysis(研究別人的研究的研究)[5]，研究歷年來的論文探討病人晚上把呼吸器拿掉的時間佔所有睡眠時間的比例。

歷年來關於陽壓呼吸器的報告中，病人戴不住呼吸器的時間比例。

由這個圖表可以發現，一開始機器和面罩設計的進步確實降低了病人晚上不戴呼吸器睡覺的比率，幫助病人配戴更長時間，但是到了後來，病人總是有30%以上的睡眠時間戴不住。

經過了這麼多年，就算陽壓呼吸器的大小，噪音，乾燥，悶塞等等的問題通通得到改善，它卻總是很難讓病人夠整晚帶著不拿下來。

戴了呼吸器之後就能避免將來心肌梗塞嗎?

新英格蘭醫學期刊（NEJM)最近發表了一篇大型研究[6]，看看以前有發生過心血管或腦血管疾病的人，同時有中重度呼吸中止的病人，在戴呼吸器治療之後，能不能減少將來再發生心肌梗塞併發症或腦中風的機率。平均追蹤約三年半之後，結果竟然是：不能！

仔細看看陽壓呼吸器無法產生保護作用的原因，也是非常的明顯：有佩戴呼吸器的病人平均來說晚上竟然只有帶3.3小時！和剛剛算出來的至少要戴92%以上的時間，也就是6小時以上，可謂天差地遠！

這篇研究也告訴我們，以前有發生過心血管或腦血管疾病的人，同時有中重度呼吸中止的話，五年內再發生心肌梗塞或是腦中風的機會高達15%以上！

既然對心血管疾病沒有保護作用，接受度和順從性又這麼低的治療，還能夠說服我們它是治療睡眠呼吸中止症的黃金標準嗎？

呼吸器和手術相比，對病人的效益哪個大？

如果我們把治療的效益定義為:”順從性”乘以”治療效果”的話，陽壓呼吸器確實在”配戴”的時候可以產生百分之百的治療成功效果，但是由於病人晚上常常會把它拿下來，順從率低，所以實際上對病人的治療效益就會打折扣。

對特定族群的病人來說，手術的效益遠高於配戴陽壓呼吸器。

而手術，對特定病人來說(如扁桃腺大，舌頭小，體重沒有過胖，年紀不大)，由於沒有順從性的問題(手術開了就開了,順從性百分之百!)，手術成功率又高，治療效益可以超過最配合的陽壓呼吸器的病人[7]!對這些人來說，建議他們使用陽壓呼吸器是增加他們的痛苦，而且更重要的是，這些病人並不少見!約有百分之十五的患者是屬於這種類型的。

打破”陽壓呼吸器是治療睡眠呼吸中止的黃金標準”(~~現在看來，不如說是黃金傳說~~)這個迷思之後，這些人才能得到更好的治療，少走許多冤枉路。

對醫生的啟示

這些研究的結果其實也並不是告訴我們，叫大家以後不要用呼吸器治療睡眠呼吸中止，而是告訴我們醫生要提醒病人，尤其是中重度的，一定要改進自己的使用習慣，盡量延長自己晚上佩戴呼吸器的時間，最好是九成以上。也就是說，如果一個晚上睡七個小時，最多最多只有40分鐘左右的時間可以休息不用戴。

如果做不到，每天晚上只有戴三四個小時就受不了要拿下來的話，最好要建議病人開始尋找別的方法來處理，例如手術，減重，牙套，姿勢性治療等等，因為在這種情況底下，你將來突然發生心臟病死亡或是腦中風的機會還是非常的高。

以病人為中心來治療，而不是迷信黃金標準

更重要的啟示是，把陽壓呼吸器當成是睡眠呼吸中止症病人的第一線治療是不必要且錯誤的。以前我們都認為，診斷出睡眠呼吸中止症之後，一定要先讓病人去戴陽壓呼吸器，病人戴不下去受不了的話，再去考慮其他方法，也就是階梯式的治療，呼吸器是第一階，先踩過去以後才能去試試看其他選擇，如手術。

現在，破解了”陽壓呼吸器是治療睡眠呼吸中止的黃金標準”這個迷思之後，陽壓呼吸器應該要走下神壇，和其他的治療放在同等的地位，讓醫生和病人根據每個人不同的狀況，以病人為中心作出選擇，該做手術的去做手術，該戴牙套的去戴牙套，該做睡眠姿勢治療的去做姿勢治療，該調整作息，運動減重的就去，當然也可以去配戴陽壓呼吸器，這才是正確的方法。

作者:新光醫院徐英碩-睡眠外科專科醫師
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參考資料

[1] Stuck BA, Leitzbach S, Maurer JT. Effects of continuous positive airway pressure on apnea–hypopnea index in obstructive sleep apnea based on long-term compliance. Sleep Breath 2012;16:467–71. doi:10.1007/s11325-011-0527-8.

[2] Weaver TE, Grunstein RR. Adherence to Continuous Positive Airway Pressure Therapy: The Challenge to Effective Treatment. Proc Am Thorac Soc 2008;5:173–8. doi:10.1513/pats.200708-119MG.

[3] Ng SS, Chan T-O, To K-W, Chan KK, Ngai J, Tung A, et al. Prevalence of obstructive sleep apnea syndrome and CPAP adherence in the elderly Chinese population. PloS One 2015;10:e0119829.

[4] Ravesloot MJ, De Vries N. Reliable calculation of the efficacy of non-surgical and surgical treatment of obstructive sleep apnea revisited. Sleep 2011;34:105–10.

[5] Rotenberg BW, Murariu D, Pang KP. Trends in CPAP adherence over twenty years of data collection: a flattened curve. J Otolaryngol – Head Neck Surg 2016;45. doi:10.1186/s40463-016-0156-0.

[6] McEvoy RD, Antic NA, Heeley E, Luo Y, Ou Q, Zhang X, et al. CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea. N Engl J Med 2016;375:919–31. doi:10.1056/NEJMoa1606599.

[7] Rotenberg BW, Theriault J, Gottesman S. Redefining the timing of surgery for obstructive sleep apnea in anatomically favorable patients: Surgery as First-Line Therapy for OSA. The Laryngoscope 2014:n/a-n/a. doi:10.1002/lary.24720.