傳統的耳外科,需要去磨顳骨。把皮翻開以後,顳骨的外觀,就是一塊白白的骨頭,沒有什麼地標。所以在磨骨頭之前,就要在那塊白白的骨頭上畫很多條線(用想像的),這裡是大腦的底部,這裡是外耳道,這裡乙狀竇(一條大血管)。開始磨了以後,在骨屑紛飛,汗流浹背兩個小時以後,咚一聲,顏面神經被磨斷掉了⋯⋯這個時候的挫折、沮喪和擔憂(如果是真的病人,怕被告的話@@),真的是筆墨難以形容。
磨顳骨,風險高
當然,經驗老到的醫生有很多方法去辨別顏面神經在哪裡,避免誤傷(以下省略兩千字),但是所謂刀劍無眼,尤其是有強大破壞力的骨鑽。所以以往有不少醫生,因為開刀造成的顏面神經麻痺,被告上法庭。看到老師被告了以後,也讓很多新進的醫生從此視耳外科為畏途。
另外,傳統的耳外科,在磨開顳骨之後,因為病灶距離開刀者很遠,手術視野又很小,要靠顯微鏡來清除耳朵內部的病灶,不過就在這個磨顳骨的第一步,顯微鏡根本還沒開始用到,病灶根本都還沒看到,很多人就已經陣亡了。筆者曾經在密西根參加顳骨手術研習營,五天磨了五顆骨頭,回來後在執行這樣的手術的時候,還是非常提心吊膽,因為後製過的骨頭跟實際病人的情況差太多,而磨骨頭的時間又太長,大部分時間都在嘰嘰嘰嘰嘰嘰的磨骨頭,所有重要的構造都要磨個兩個小時以後才慢慢看到, 欣賞內耳跟中耳精彩構造的心情,最後都因為磨骨頭的疲累而大打折扣。
耳內視鏡:視野較清,風險較低,恢復較快
近年來,使用內視鏡而非顯微鏡來做耳朵手術的方法開始越來越流行。筆者的朋友,香港張慧子醫師就是這方面的專家。在她的熱情邀約之下,我在去年參加了她在香港舉辦的耳內視鏡研習營。本來只是抱著看熱鬧和給朋友捧場的心情去參加,沒想到上第一堂課,義大利老師放出第一張幻燈片之後,我就大為驚豔,深深的被吸引。
義大利老師Machioni教科書上的精美手繪圖 |
原來在內視鏡底下耳朵的構造可以這麼清晰,這麼不加遮掩,這麼迷人。本來被顳骨的厚重布幕遮擋,沒有花兩個小時的努力都看不到的東西,在內視鏡底下,只要翻開耳膜就通通看得清清楚楚。顏面神經,就好端端地躺在鐙骨的上面,根本不用磨什麼骨頭就看得清清楚楚,稍微用刮匙把薄薄的骨頭撥開,再沿著神經的路徑剝回來,整條顏面神經不用一個小時,就完全暴露在你面前,超級的近!看得到,就不會傷到,不用靠什麼顏面神經刺激器,就可以大大的降低手術的風險。耳蝸,內頸動脈,內頸靜脈,三小聽骨,甚至是以前只有聽過名字,根本不知道在哪裡的 cog, choleariform process,sinus tympani ,facial recess等等,通通都在觸手可及的地方。稍微再往下挖一點,避開血管,就可以看到以前只有屬於神經外科醫師,要把大腦翻起來才做得到的Geniculate ganglion和petrous apex,這些我以前在密西根要挖五天還不一定看的到的東西,在耳內視鏡底下,竟然也是也都是稍微挖一挖就做得到!(看不懂專有名詞的人可以跳過,只要知道很厲害就可以了。)
內視鏡,不僅僅只是看得比較清楚的工具而已。利用放進去中耳以後,角度的轉變,或是手勢的改變,甚至可以用一些特殊的角度,去看到在以前只能用單一視角的顯微鏡底下,從來不會看到的東西。甚至就連耳咽管開口這種,以前在顯微鏡底下,常常被骨頭擋住,在最遠的地方,器械常常夠不到的構造,在內視鏡底下,也只是輕輕鬆鬆把器械伸過去,就可以仔細看,仔細清,不怕還有病灶殘留在那裡。
耳朵的自然孔手術:耳內視鏡
原來我們以前一直都忽略了一件事,耳朵的自然孔,就是外耳道!以前因為技術不夠好,器械不夠好,內視鏡做得不夠小,我們一直都忽略了外耳道這個自然孔,反而大張旗鼓的為了給顯微鏡,和直直的器械等等東西一條路,用電鑽把本來健康的顳骨磨開,花大把的時間,做巨大的破壞。但是因為視線是直的,仍然很容易被擋到,所以就會有很多不在視線內的地方清不到,就會很容易有殘餘的病灶,也會很容易復發。更不要說本來為了開一條路而破壞的地方,也失去了原本功能,不僅術後恢復時間會較慢,併發症也因此變多。更不用說由於新手醫師由於技術不到位,老醫師不願意放刀,新手醫師也看不懂老醫師在顯微鏡底下搞什麼,就更難學到。等到輪到新手醫師可以獨當一面時,由於技術不成熟,發生問題陣亡的比率就更高了。也難怪之前常常聽到不少醫院在耳外科手術的傳承上都有些斷層。
耳內視鏡則不一樣,醫生在做的時候,每一個動作,每一個步驟,都清楚地呈現在螢幕上,不僅是新手醫師,連助手護理師都知道你在幹嘛,熟練的助手甚至不需要言語溝通,就可以在適當的時候就遞上適合的器械。這種整間刀房的人員融為一體的感覺,是耳內視鏡獨有的,也可以大大的減少醫師養成訓練的時間。經驗能夠累積,能夠傳承,這也更能促進醫學的進步。
功能性耳內視鏡手術:耳外科的未來和現在進行式
就像功能性鼻竇內視鏡手術怎麼改變鼻子手術的做法一樣,功能性耳朵內視鏡手術也會怎麼改變耳朵的手術方法。需要把顳骨部打開的手術適應症會變得越來越少,就像當年的Luc手術(一種需要把牙齒和嘴唇中間的皮膚翻開,去處理鼻竇,尤其是上頷竇的手術。),現在已做的越來越少。有的老師會擔心將來的醫生都不會磨顳骨,但是有什麼關係嗎?現在有很大部分的耳鼻喉科醫生已經很少做Luc,因為適應症越來越少,大部分的鼻竇炎都只需要用內視鏡就能解決。真正遇到一定要做Luc的時候,如腫瘤,再看書學一下,或是轉給會做的醫生就好。再說,現在我們常常遇到一種病人,就是以前開Luc,過了十幾二十年,產生了併發症,因而需要我們去處理。同理,將來我們,甚至我們的後輩醫師,也會常常需要去處裡從前開顳骨產生併發症的病人。就像Luc產生併發症是一個世代以後才會發生的事情,有時候當年開Luc的醫生,在病人發生併發症,需要處理的時候早就都已經退休了。在我們這個世代,也可能會常常需要去處理上一個世代磨顳骨,留下併發症的病人。因此,在我們自己手上,必須要把功能性耳內視鏡的技術精熟,要到內視鏡沒法處理,有需要磨顳骨的時候,才去磨顳骨。不要為了開顳骨而開顳骨,把麻煩留給下一個世代去處理。
工商服務時間
說了這麼多,就是為了幫我的朋友張慧子醫師推銷,她們最近又要舉辦耳內視鏡的研習了。它們的課程精彩而紮實,有許多世界級的耳內視鏡大師來授課,又有很棒的實驗室設備,能夠同時容納很多人一起動手操作,還能拿到張慧子醫師精美的手繪耳內視鏡講義(大心!)
更重要的是,下課了還可以去品嘗香港獨一無二的大排檔美食,有心朝耳內視鏡發展的年輕醫師千萬不可錯過,推薦給大家!
人美圖也美的耳內視鏡專家張慧子醫師 |